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扩展阅读

1. 用于（支气管镜检查）诊断和治疗的镇静/麻醉的定义和目的

2.（支气管镜）诊疗镇静/麻醉实施条件

3.（支气管镜）诊断和治疗中镇静/麻醉的适应症和禁忌症

4.（支气管镜）诊断和治疗中镇静/麻醉深度的分期和评估

5.（支气管镜）诊疗镇静/麻醉操作流程

六、常见并发症及治疗方法

1. 用于（支气管镜检查）诊断和治疗的镇静/麻醉的定义和目的

用于（支气管）支气管镜诊断和治疗的镇静/麻醉是指麻醉师在密切监测患者呼吸和循环状态的同时，使用适当的镇静剂和/或麻醉性镇痛药以及维持呼吸等技术，使患者能够实现期望的结果。涉及某种镇静或麻醉状态的麻醉技术。（支气管）支气管镜诊断和治疗中镇静/麻醉的目的是消除或减轻患者的焦虑和不适，从而增强患者对内镜手术的耐受性、满意度和依从性，最大限度地降低（分支）期间并发症的风险。支气管镜检查期间的受伤和事故风险为（支气管镜检查）手术提供了最佳的诊断和治疗条件。

2.（支气管镜）诊疗镇静/麻醉实施条件

（一）支气管镜诊疗镇静/麻醉的场所和设备要求

开展（支气管镜）诊疗的镇静/麻醉除满足常规（支气管镜）诊疗室的基本配置要求外，还应满足以下条件：

1、每个诊疗单元面积应大于20m2。如果空间有限，最小面积不应小于15平方米。

2、各诊疗单元应满足手术麻醉基本配置要求。

3、拥有独立的麻醉苏醒室。应根据检查患者人数和镇静/麻醉性质合理设置床位面积和数量。设备应满足麻醉苏醒室的基本要求。

4、（支气管）支气管镜诊疗区必须配备困难气道治疗设备和抢救设备，以及常用急救药品和拮抗药物。

（二）人员配置及职责

用于（支气管）支气管镜检查诊断和治疗的轻度和中度镇静可以由接受过专门镇静培训的医生进行。（支气管）支气管镜诊治的深度镇静/麻醉应由具有主治医师（含）以上资格的麻醉师实施。麻醉师和麻醉护士应相对固定，以保证患者在镇静/麻醉和麻醉苏醒时的安全。

3.（支气管镜）诊断和治疗中镇静/麻醉的适应症和禁忌症

(一)适应症

1.所有需要并愿意接受镇静/麻醉（支气管镜检查）诊断和治疗的患者。

2.对（支气管镜）有顾虑或恐惧、高度敏感且不能耐受局麻下手术的患者。

3.一般状况良好，ASA I级或II级患者。

4. ASA III或IV级且病情稳定的患者应在严密监护下实施。

(2) 禁忌症

1.有常规（支气管）支气管镜检查禁忌症、严重肝肾及止血功能障碍者、饱腹或胃肠梗阻伴胃内容物潴留者。

2.控制不当可能危及生命的循环系统和呼吸系统疾病，如急性冠脉综合征、未控制的严重高血压、严重心律失常、严重心力衰竭、近期急性心肌梗塞、哮喘急性发作等。

3.ASA V级患者。

4、无陪同人员或监护人的。

5.对镇静/麻醉药物过敏或有其他麻醉风险极高者。

(3)相对禁忌症

在下列情况下，必须在麻醉师的指导下进行镇静/麻醉，禁止在非麻醉师的指导下进行镇静：

1.有明显困难气道的患者，如张口障碍、颈颌活动受限、强直性脊柱炎、颞下颌关节炎、部分气管狭窄等，归为Mallampati IV级。

2.患有严重神经系统疾病的人，如中风、偏瘫、抽风、癫痫等。

3.有吸毒史、年龄过大或过小、病态肥胖、诊断患有阻塞性睡眠呼吸暂停的患者。

4.多发性肺大疱、严重上腔静脉阻塞综合征、活动性大咯血等。

5.对气道严重狭窄、活动性出血、异物梗阻等的急诊气道患者，应按照急诊手术麻醉原则进行救治，并在严格执行知情同意的前提下进行急救以挽救生命。

4.（支气管镜）诊断和治疗中镇静/麻醉深度的分期和评估

（支气管）支气管镜诊治过程中使用镇静/麻醉药物可能导致患者意识水平降低或消失。镇静/麻醉深度根据患者意识水平被抑制的程度可分为四个级别：轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉（表1）。

表1（支气管镜）诊治过程中镇静/麻醉深度及评估要点

轻度镇静

中度镇静

深度镇静*

全身麻醉*

Ramsay 镇静评分

2~3分

4分

5~6分

反应

对言语刺激的正常反应

对言语或触觉刺激有目的的反应

对非伤害性刺激无反应，对伤害性刺激有反应

对有害刺激无反应

通气功能

没有效果

无需干预就足够了

可能不充分，可能需要干预

通常不足，通常需要干预

心血管功能

没有效果

通常维持

可能会损坏

*深度镇静和全身麻醉必须由麻醉师进行。

5.（支气管镜）诊疗镇静/麻醉操作流程

(1) 镇静/麻醉前访视和评估

1. 麻醉前评估内容应与手术室接受镇静/麻醉的患者相同，但重点应放在与（支气管镜）诊断和治疗相关的个体风险评估上。每例患者均应常规进行胸部正位、侧位X线检查和/或胸部CT检查（必要时行增强或薄层CT），以确定病变部位、范围和严重程度，帮助麻醉医师评估气道和肺部情况。部门情况。对于实验室检查，建议遵循机构常规。

2. 应向患者和/或其授权代理人告知镇静/麻醉手术方案，并向患者和/或其授权代理人解释镇静/麻醉的目的和风险，并征得患者知情同意。应征得患者和/或其授权代理人同意并签署麻醉知情同意书。

（二）支气管镜诊疗镇静/麻醉前的准备

1、（支气管镜）诊治镇静/麻醉前的一般准备与普通（支气管镜）前的准备基本相同。

2.一般情况下，患者术前至少禁食6小时，术前至少禁水2小时。如果患者有胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食、禁水时间。

3. 如果患者有活动假牙，检查前应将其取下。

4. 当天负责镇静/麻醉的医师应确认镇静/麻醉前的评估和准备记录，对患者及拟进行的操作进行复核，并与（支气管镜）操作者充分沟通。

5.不建议术前常规使用抗胆碱药（如阿托品等）。

（3）（支气管镜）诊疗过程中镇静/麻醉及呼吸管理的实施

1. 表面麻醉

利多卡因被推荐作为常用的局部麻醉剂。利多卡因主要采用以下方法使用：喷雾法或雾化吸入法、气管内滴注法、漱口法、环甲膜穿刺法。建议使用2%利多卡因凝胶进行鼻麻。麻醉咽喉时，建议使用1%利多卡因喷雾剂。在支气管镜穿过声门之前应局部喷洒利多卡因。利多卡因总量应小于8.2mg/kg。

2. 轻至中度镇静

建议在表面麻醉基础上给予镇静和适量镇痛药物，使患者保持轻度或中度镇静水平，维持自主呼吸。临床上最常使用咪达唑仑或联合芬太尼或舒芬太尼，适合（支气管镜）诊断和治疗，患者耐受性好，操作简单。

咪达唑仑可通过滴定给药。 60岁以下成年患者初始剂量为（0.03~0.05）mg/kg（不应超过3mg）。应在手术开始前（5~10）分钟和静脉注射后2分钟给药。起效并逐渐达到中度镇静水平。运行3040分钟内一般无需添加。咪达唑仑应缓慢静脉注射，约1mg/30秒；若手术时间延长，必要时可加用1mg，但总剂量不应超过5mg。对于60岁以上、体弱多病、患有多种慢性疾病的患者，应减少咪达唑仑的用量。成人患者分次给予芬太尼（1~2）g/kg或舒芬太尼（0.1~0.2）g/kg，可明显提高患者的耐受性。瑞马唑仑是一种新型静脉麻醉药，起效快，失效快，对呼吸和心血管系统有轻度抑制作用。它也可用于（支气管镜检查）期间的镇静作用。成人可先缓慢静脉注射芬太尼（50~75）g或舒芬太尼（5~7.5）g，然后静脉注射雷马唑仑（5.0~7.5）mg。当达到适度镇静后即可开始。必要时可加用瑞马唑仑2.5mg，但添加次数不宜超过5次。

3.深度镇静或静脉麻醉

表面麻醉基础上的深度镇静或静脉麻醉适用于常规（支气管镜）诊疗操作，特别是对于耐受性较差的患者。

(1)右美托咪定联合麻醉性镇痛药：在充分表面麻醉的基础上，可在(10~15)分钟内静脉注射右美托咪定(0.2~1)g/kg，然后维持在(0.2~0.8)gkg-1h -1。建议适量使用芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼，可明显抑制对气道运行的刺激。

(2)咪达唑仑或丙泊酚联合麻醉性镇痛药：成人患者咪达唑仑用量多为(13)mg，或在(15)分钟内静脉注射丙泊酚(11.5)mg/kg，维持剂量为（1.5~4.5）mgkg-1h-1；芬太尼静脉注射常用剂量为(12)g/kg，作用迅速，可维持(3060)min。或静脉注射舒芬太尼常用剂量为（0.1~0.2）g/kg，起效较快，作用时间较长；或瑞芬太尼静脉注射为每次(0.5~1.0)g/kgkg，5分钟后添加，也可单次注射后连续输注(0.05~0.1)gkg-1min-1，然后逐渐调整剂量至0.025gkg-1min-1。盐酸羟考酮可单剂量（0.05~0.1）mg/kg给药，持续时间较长，一般无需追加。

(3)也可单次注射芬太尼(1~2g/kg)或舒芬太尼(0.1~0.2g/kg)联合靶控输注异丙酚(效应室浓度3~5g/ml) 。还可以选择丙泊酚（效应室浓度：3~5 g/ml）和瑞芬太尼（效应室浓度：1.5~3ng/ml）双靶控输注。如果患者出现身体活动或咳嗽，可加用异丙酚（0.3~0.5）mg/kg。

(4)应用咪达唑仑和/或芬太尼或舒芬太尼(1.52)分钟后，给予依托咪酯(0.20.3mg/kg)，以防止肌肉震颤。也可以在静脉注射芬太尼或舒芬太尼（1.5~2）分钟后使用1:2混合液（依托咪酯20mg/10ml与异丙酚200mg/20ml），首次剂量为（0.15~0.2）ml/kg缓慢静脉注射，根据患者镇静深度单次追加剂量（1-2ml）。

(5)新型静脉麻醉药环泊酚也适用于(支气管镜检查)诊断和治疗中的镇静/麻醉。建议在应用芬太尼或舒芬太尼后（2~3）分钟给予首剂环泊酚（0.3~0.4）mg/kg（2~3）分钟。诊治过程中可根据临床观察加用环泊酚。 65岁以下患者每次可追加0.15mg/kg。 65岁患者每次可追加0.12mg/kg。必要时可加入适量的芬太尼或芬太尼。舒芬太尼。

4、硬质支气管镜、喉罩或气管插管下进行软性支气管镜诊断和治疗的全身麻醉

进行全身麻醉时，考虑使用适量肌松剂协助插入硬质支气管镜、声门上气道管理工具（喉罩）或气管插管，特别是对于损伤风险较大或需要精细定位的操作。（如激光治疗、经支气管超声定位针吸活检、电磁导航支气管镜检查等），要求患者保持不动，以免发生气道穿孔等并发症。麻醉方法可根据患者病情、支气管镜手术性质以及麻醉医师的经验和水平而定，包括静脉麻醉、吸入麻醉或静脉与吸入联合麻醉。但要注意通风时可能出现严重漏风的情况。气道管理工具的选择应根据诊疗类型、操作者经验等进行选择。气管插管麻醉适用于远端气管、支气管的长期诊疗操作。喉罩麻醉适用于声门下，包括气管和主支气管的诊断和治疗手术。优质支气管镜适用于气管阻塞、异物取出、大咯血等。

5. 呼吸管理

（1）反硝化和氧合：所有接受镇静/麻醉（支气管镜检查）诊断和治疗的患者在镇静/麻醉前均应在自主呼吸下充分反硝化和氧合。

（2）鼻管氧合：仅适用于表面麻醉或轻中度镇静状态下肺功能良好并接受（支气管镜）诊断和治疗的患者，操作简单、时间短。

(3)面罩通气：SpO290%时，应使用面罩辅助呼吸或控制呼吸。适用于深度镇静或静脉麻醉下氧合和/或通气功能明显下降的患者。面罩上的Y形接口用于通气，可在保持有效呼吸功能的同时，进行短暂而简单的气管（支气管）内诊断和治疗操作。

(4)高频通气：常用的高频通气方式包括高频喷射通气和高频振荡通气。应选择合适的通气参数，包括通气频率、通气压力、吸呼气比等，以预防可能出现的并发症。高频通气适用于深度镇静或静脉麻醉下的（支气管镜）诊疗操作，特别是硬性支气管镜检查。

(5)喉罩通气：全身麻醉下进行(支气管镜)诊治时，采用Y形接口的喉罩通气是较常用的通气方法。其优点是方便（支气管镜检查）医生观察声门。和气管内病变。喉罩通气还适用于全身麻醉下较复杂、较长（支气管）的气管内诊疗操作。

（6）（支气管）气管插管通气：全身麻醉下采用Y型接口通过（支气管）气管插管通气效果准确可靠。适用于全麻下较复杂、长期的气管远端、支气管内的诊治手术。特别适用于气管严重狭窄、梗阻或外部压迫引起的气管狭窄。

（7）气管内手术需进行电外科、电凝或激光等操作时，应采用全静脉麻醉，并选择合适的气管导管（如耐激光导管）。操作过程中应严密监测吸入和呼出的氧气浓度。为保证患者不缺氧，整个手术过程中氧气浓度应控制在40%以下，避免气道发生火灾。

(4)镇静/麻醉期间和苏醒期的监测

常规监测应包括：心电图、呼吸、血压和脉搏血氧饱和度。有条件者应监测呼气末二氧化碳分压。对于气管插管（包括喉罩）全身麻醉，应常规监测呼气末二氧化碳分压。

(5) 麻醉后的恢复

1.所有镇静/麻醉后尚未清醒（包括嗜睡）的患者，或已清醒但肌张力恢复不理想的患者，均应进入麻醉苏醒室观察。